MRT und Genassays Diagnostische Möglichkeiten bei Brustkrebs nutzen!

In der präoperativen Diagnostik des Mammakarzinoms ist das Tripleassessment mit Mammographie, Ultraschall und Stanzbiopsie Standard. Die Magnetresonanztomographie (MRT) kann dazu aber wesentliche Zusatzinformationen bringen, ist Prof. Dr. Christiane Kuhl, Direktorin der Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie des Universitätsklinikums Aachen, überzeugt. Um den in der S3-Leitlinie Mammakarzinom [1] geforderten freien Resektionsrand als wesentlichen prognostischen Faktor zu erreichen, lassen sich die Resektionsgrenzen eines bekannten Mammakarzinoms mit der MRT sehr viel sicherer definieren, prognostisch relevante Faktoren ermitteln und zusätzliche, mammographisch okkulte Karzinome in der derselben oder kontralateralen Brust feststellen.

Reoperationsraten verringern

Eine ganze Reihe von Studien konnte bereits zeigen, dass sich aufgrund des Befunds in der präoperativen MRT das zuvor geplante chirurgische Management in 20 und mehr Prozent der Fälle veränderte. Besonders häufig war dies bei lobulärer Histologie, DCIS oder DCIS-Anteilen, jungem Alter und dichtem Drüsengewebe der Fall, so Kuhl. Die präoperative MRT könne so in hohem Maße Reoperationsraten verringern helfen, ist Kuhl überzeugt. 18% der Frauen mit invasiven Karzinomen und 30% der Frauen mit DCIS und DCIS-Komponenten müssen derzeit nachreseziert bzw. nachoperiert werden.

Dennoch sieht die S3-Leitlinie Mammakarzinom das präoperative Kontrast-MRT nicht zur routinemäßigen Abklärung vor. „Wir verzichten aktiv darauf, die Wahrheit über unsere Patientinnen zu erfahren“, ereiferte sich Kuhl. Dass es keine prospektiven randomisiert-kontrollierten Studien zur Effektivität der präoperativen MRT gibt, ließ sie nicht gelten. Auch die Oxford Kriterien für das Niveau der Evidenz forderten für diagnostische Maßnahmen nicht zwangsweise randomisierte Studien für eine gute Evidenzlage, sagte sie. Und für die diagnostische Mammographie und den Einsatz der Mamma-Ultraschalluntersuchung in allen Indikationen gebe es solche randomisiert-kontrolliert gewonnen Daten auch nicht.

Dass es durch die Entdeckung okkulter kleiner Zweitkarzinome möglicherweise durch die präoperative MRT auch zur Überbehandlung kommt, liegt laut Kuhl nur an einer fehlerhaften Umsetzung der Leitlinien. Mehrere Tumoren im MRT müssten im Gegensatz zur Multizentrizität, wie sie in den Leitlinien mammographisch definiert ist, nicht zwangsläufig zur Mastektomie führen, sondern es könne in Bezug auf die kleinen Tumore auch eine Watchful-Waiting-Strategie oder lokale Exzision erfolgen.

Damit die präoperative MRT ihr Potenzial entfaltet, muss allerdings unbedingt parallel die Möglichkeit der MRT-gesteuerten Stanzbiopsie und Markierung bestehen, betonte Kuhl.

Nicht auf genomische Signatur verzichten!

Die aktuell in Deutschland eingesetzten Methoden der molekularen Klassifikation von Mammakarzinomen sind nicht zuverlässig. Die Übereinstimmung zwischen verschiedenen Laboren liegt beispielsweise beim Östrogenrezeptorstatus bei 86%, beim HER2-Status bei 81%. Das stellte auch die Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) in der Deutschen Krebsgesellschaft fest [2], berichtete Prof. Dr. Ulrike Nitz, Chefärztin des Brustzentrums Niederrhein in Mönchengladbach. Bei den derzeit untersuchten Methoden zur Genexpressionsanalyse ist dagegen die Konkordanz zwischen verschiedenen Untersuchern hoch. Die größere Zuverlässigkeit der Genanalyse kann je nach Studien zwischen 18 und 48% der Patientinnen eine konventionelle Chemotherapie ersparen. „Das ist eine wirklich wichtige klinische Botschaft,“ betonte Nitz.

Die Leitlinienkommission der AGO hat bei ihren Vorbereitungen der Leitlinien 2014 (erscheint online am 1. März 2014) vier Testsystemen einen hohen bis sehr hohen Evidenzgrad (LoE) von I bis II erteilt. Zu einer Empfehlung kann sich die AGO allerdings nicht durchringen. Nitz glaubt aber, dass man nicht auf das Ergebnis großer randomisiert-kontrollierter Studien warten kann, die je nach Fragestellung Jahrzehnte dauern können. Die US-amerikanische Krebsgesellschaft (ASCO) wie auch das Nationale Krebsnetzwerk NCCN in den USA empfehlen den Oncotype-DX-Test bereits jetzt, im sonst so restriktiven Gesundheitswesen Großbritanniens wird diese Genexpressionsanalysemethode nicht nur empfohlen, es werden auch die Kosten erstattet. Um auch in Deutschland weiterzukommen, rief Nitz zur Teilnahme an den Studien Plan B und ADAPT auf, die den Test inkorporieren. Sie riet außerdem, die Tests nur in den Populationen einzusetzen, in denen sie geprüft worden sind. Geduldig abwarten ist für sie keine Option: „Bleiben sie nicht ruhig, wenn das in den nächsten Jahren nicht besser wird!“ sagte sie mit Blick auf die Widerstände gegen den Gentest in der klinischen Routine in den eigenen Reihen.